主动脉瓣环周长径21.4mm，小瓣环，LVOT直筒型结构；风湿性三叶瓣，三窦交界粘连，限制最窄预估周长17.5mm。心脏角度41.8，瓣上限制重，无冠脉风险。

左室较小、有一定循环崩溃风险，SMVR植入术后，距离与角度可，植入过深可能影响二尖瓣，需精准操作控制植入位置。

外周入路无明显迂曲，胸腹主散在钙化。双侧股动脉内径小，右股最窄4.4mm，左股最窄4.1mm，需使用内联鞘版本尝试通过，右股中分叉。主动脉弓角、弓距可。

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• 极致纤细入路，血管并发症风险极高：患者双侧股动脉内径显著偏小，最小内径4.4mm，远低于常规 TAVR 手术入路的安全直径标准，鞘管植入、器械输送过程中易引发血管撕裂、夹层、破裂，且术后血管闭合难度极大，同时外周血管存在胸腹主散在钙化，进一步增加器械推送阻力。

  
  

• 小瓣环伴重度瓣上限制，PPM（患者 - 假体不匹配）风险突出：患者主动脉瓣环周长衍生直径仅 21.4mm，LVOT 直径 21.7mm，且存在三窦交界融合，瓣上 12mm 处限制约 17.5mm，瓣上空间狭窄对瓣膜径向支撑力、有效瓣口面积（EOA）要求严苛，瓣膜选择不当极易导致 PPM，引发术后跨瓣压差过高、血流动力学恶化。

  
  

• SMVR 术后特殊解剖，二尖瓣受侵风险高：患者为 SMVR 术后，机械瓣与原瓣环距离仅 5mm，夹角 120°，若介入瓣膜植入过深，极易干扰二尖瓣开合功能，引发新的心脏瓣膜功能异常，对瓣膜释放的定位精度提出微米级要求。

  
  

• 小心室伴循环储备极差，高循环崩溃风险：患者左室腔内径偏小，心脏循环储备功能濒临临界状态，术前存在潜在循环崩溃风险，手术中球囊预扩张、瓣膜释放等任何短暂的血流阻断，均可能诱发血压骤降、恶性心律失常，甚至低心排血量综合征。

经过张金洲，杨金保教授团队分析，拟右股动脉作为主入路，切开入路放置16F大鞘，使用20mm先瑞达中空球囊预扩后，撤出大鞘，使用TAV23预装干瓣Prostyle -A^®内联鞘版本通过入路，进行瓣膜植入。

入路选择：右股为主、切开，适配纤细血管：推荐右侧股动脉作为主入路，左侧为辅助入路，放弃经皮穿刺，采用外科切开入路，选用内联鞘版本器械，以应对最细仅 4.4mm 的极致纤细股动脉，降低鞘管对纤细血管的机械压迫，同时规划 14-16F 鞘用于球囊预扩，兼顾器械通过性与血管耐受性，避免血管撕裂、夹层等严重并发症。

瓣膜选择：预装Prostyle-A^® AV23瓣膜，腰部直径20mm，开口较大、支撑力充足；规避 PPM 与瓣上限制。

循环保护：全程补液，实时监测，规避循环崩溃：术前、术中持续精准补液，维持患者血容量与循环稳定；手术全程实时监测血压、心率及心肌功能，采用先瑞达轮胎球囊Runflow^® 20mm 预扩，温和扩张瓣环与瓣上狭窄段，不阻断血流，减少对循环的冲击。缩短器械操作与血流阻断时间，最大程度减少对脆弱循环的干扰。

定位释放：精准定位，避免过深植入与二尖瓣受侵：制定 “高定位、自然下滑、工作位零位”的释放策略，初始定位对齐瓣上3mm 释放，利用瓣膜自身特性自然下滑至工作位，通过多角度造影及食道超声长轴，实时观察瓣膜底端与机械瓣的位置关系，确保瓣膜最终处于零位理想位置，杜绝植入过深干扰二尖瓣开合。

Step 1.球囊预扩：20mm先瑞达中空球囊预扩，不阻断血流，保护循环

Step 2.输送系统过弓：4.4mm极细入路丝滑通过，柔顺过弓

Step 3.精准释放：初始定位瓣上3mm，最终工作位零位，与术前策略一致

Step 4.稳定脱钩：瓣膜自适应，与机械瓣无干扰

Step 5.最终造影：位置合适，瓣膜形态良好，无瓣周漏

Step 6.超声观察：人工瓣膜位置、压差、密封良好，二尖瓣开合正常。

平均压差由术前43mmHg降至7mmHg，术前导管压差45mmHg，术后导管压差3mmHg；左心室收缩功能稳定，跨瓣压差显著改善，患者循环状态平稳。

本例手术针对 70 岁风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣置换术后合并重度主动脉瓣狭窄的超高危患者，采用外科切开入路与内联鞘的双保险机制来应对最细仅 4.4mm 的极致纤细股动脉，选用 20mm 先瑞达轮胎球囊进行温和预扩张，有效规避了循环崩溃风险，同时通过精准定位避免了瓣膜过深植入干扰二尖瓣开合，为了保障小瓣环患者的术后血流动力学，我们选择了预装干瓣Prostyle A^®这款瓣膜，该瓣膜最小型号的23瓣膜腰部直径较大，瓣膜使用耐久性较普通湿瓣长，能够保障患者的长期生存。在术前精细评估+术中团队精诚合作、小心操作的情况下，最终成功完成TAVR手术，显著改善了患者血流动力学，为 “纤细入路 + 小心室 + SMVR 术后+小瓣环” 三重高危 TAVR 病例提供了安全可行的临床范式。